Sandplay Therapy. Nowa metoda w leczeniu zaburzeń pourazowych w Polsce
Autor: Agata Giza-Zwierzchowska
Czasopismo “Niebieska Linia 2/97/2015, s.17 (artykuł opublikowany)
Sandplay Therapy, bazująca na odkryciach Carla Gustawa Junga i teorii zabawy, pierwotnie powstała jako indywidualna metoda psychoterapii dzieci i młodzieży. W latach 50. XX wieku, szwajcarska psychoanalityczka Dora Kalff opracowała Sandplay, opierając się na Grze Światów Margaret Lowenfeld, technice stosowanej przez autorkę w leczeniu pourazowym psychiki londyńskich sierot w okresie międzywojennym.
Rodowód Sandplay Therapy
Dr Margaret Lowenfeld pierwsza zastosowała zabawę w piaskownicy jako metodę terapeutyczną w lecznictwie psychiatrycznym dzieci i młodzieży, a w 1922 r. opracowała swoją technikę („Lowenfeld World Technique’”). Działo się to niedługo po powrocie z trzyletniego pobytu w Polsce, gdzie pracowała jako oficer medyczny w chrzanowskim domu dla uchodźców (nieprzypadkowo właśnie tam – jej ojciec, Henryk Loewenfeld, pochodził ze Śląska, który opuścił 10 lat przed narodzinami Margaret). Tam dr Lowenfeld zetknęła się po raz pierwszy z ciężko chorymi małymi pacjentami, którzy stali się inspiracją dla jej późniejszych terapeutycznych poszukiwań.
Kilka lat później rozwiniętą już metodę „Lowenfeld World Technique” zastosowała psycholog, Charlotte Bȕhler. Kierując się wnioskami z obserwacji Lowenfeld, która spostrzegła, że „sceny” wybudowane przez dzieci z problemami emocjonalnymi różnią się od tych stworzonych przez zdrowe dzieci. Bȕhler dokonała statystycznego podziału i klasyfikacji „światów” dziecięcych, uwiarygodniając i porządkując wyniki swojej brytyjskiej koleżanki po fachu. Terapia Bȕhler zyskała nową nazwę –„Toy World Test”. Praca terapeutyczna polegała na podjęciu przez dziecko spontanicznej zabawy figurami uszeregowanymi w 360 kategoriach, która następnie była interpretowana przez terapeutę. Obecnie „Erica metod” jest w Szwecji stosowana w terapii dzieci – uchodźców cierpiących na zespół stresu pourazowego (PTSD).
Równocześnie kolejni psycholodzy, tacy jak m.in. Erik Eriksson, Donald Winnicott, Erich Neumann czy w końcu Dora Kalff rozwijali terapeutyczną funkcję zabawy, która znalazła zastosowanie we współczesnej Sandplay Therapy – Terapii w piaskownicy. Dla wielu z nich szybko stało się jasne, że metoda ta jest pomocna także w leczeniu głębokich urazów zarówno relacyjnych, jak i zdarzeniowych u dorosłych.
Dora Kalff jako pierwsza zaakcentowała w teorii Sandplay, iż psychika ma wrodzoną tendencję do samoleczenia, a do zadań terapeuty należy przygotowanie ścieżki, czyli stworzenie warunków dla tej naturalnej w każdym człowieku tendencji. Tak narodziła się koncepcja „wolnej chronionej przestrzeni”, nad którą czuwa terapeuta podczas procesu leczenia.
Sandplay Therapy rozwinęła się zatem jako analityczna metoda psychoterapii, która połączyła dialog werbalny z kreatywnym tworzeniem przez pacjenta scen w miniaturowej skrzynce, odzwierciedlających jego życie wewnętrzne wraz z przeżywanymi czy stłumionymi trudnościami. Pacjent podczas sesji może użyć piasku, wody oraz bogatego zbioru figurek, by ułożyć wybrane przez siebie sceny.
Jednym z założeń, na którym opiera się Sandplay jest właściwa człowiekowi zdolność symbolizowania – kodowania i myślenia obrazami, zapamiętywania ich i emocjonalnego reagowania na nie. Człowiek posiada pierwotną umiejętność wyrażania życia wewnętrznego za pomocą niewerbalnego języka obrazów, która została nam dana jeszcze przed uzyskaniem zdolności porozumiewania się słowami. W tym bezsłownym obszarze człowiek przechowuje najważniejsze, najwcześniejsze oraz najboleśniejsze wspomnienia swojego życia. W terapii Sandplay można do nich sięgnąć, zapraszając pacjenta do podwójnego – werbalnego i niewerbalnego dialogu.
Sandplay Therapy, tak jak inne projekcyjne i ekspresywne metody terapeutyczne, zapewnia bezpieczną i skuteczną interwencję dla pacjentów, którzy doświadczyli traumy psychicznej. Dystans terapeutyczny, który pojawia się automatycznie w piaskownicy podczas intrapsychicznej i interpersonalnej projekcji wydarzeń związanych z bólem i chaosem wewnętrznego doświadczenia pacjenta, jest niezastąpionym buforem podczas takiej pracy.
W tym kontekście Sandplay przynosi zarówno psychologiczne, jak i neurobiologiczne korzyści we wspieraniu pacjentów zmagających się z następstwami urazu psychicznego w każdym wieku.
Trauma zmienia wewnętrzny obraz świata
Trauma w wielu teoriach pourazowych jest elementem rozczłonkowującym Ja na mniej lub bardziej zintegrowane ze sobą części. Większość urazów zawiera element sensoryczny. Jest to element dominujący. Od ofiary wypadku samochodowego, przez wojskową traumę pomisyjną, do osób wykorzystywanych fizycznie lub seksualnie, duży nacisk kładzie się na zmysły straumatyzowanego klienta. Bauer (2008) opisuje proces traumy w następujący sposób: „Obrazy i doznania traumy są kodowane w postaci wzorców neuronalnych wchodzących następnie do repertuaru naszych wyobrażeń (…) i puli osobistych obrazów”.
Rozważając kryteria diagnostyczne dla zespołu stresu pourazowego (PTDS wg. American Psychiatric Association, 2000), zwraca się także dużą uwagę na elementy sensoryczne urazu. Do objawów PTSD należą bowiem:
1. Uporczywe ponowne doświadczanie traumatycznego zdarzenia w postaci nawracających obrazów tzw. flashbacków, koszmarów sennych czy fantazji.
2. Unikanie bodźców i miejsc związanych z urazem.
3. Uporczywa psychologiczna nadaktywność lub pobudzenie, które wcześniej nie występowało.
Dzieci odmiennie doświadczają zaburzeń pourazowych. Powracają z reguły do urazu na poziomie nieświadomym, często poprzez powtarzający się stale schemat zabawy. Można to dostrzec szczególnie podczas sesji budowania scen w piasku metodą Sandplay Therapy. Dzieci po urazie sprawiają wrażenie jakby nie chciały dorosnąć, co pokazują zachowaniami regresywnymi. Prezentują również skalę różnych reakcji psychosomatycznych, których objawy często także symbolicznie wskazują na ich problemy.
Podczas sesji Sandplay Therapy terapeuta tworzy z dzieckiem ważną dla procesu leczenia relację, która ma za zadanie pomieszczać traumę. Rolą psychoterapeuty jest wsparcie pacjenta w zrozumieniu, zrelacjonowaniu i przewartościowaniu jego problemu, bycie wspierającym świadkiem jego zdrowienia. Dostarczenie dzieciom bezpiecznego, naprawczego i zarazem pozytywnego, relacyjnego doświadczenia w terapii jest celem nadrzędnym Sandplay i zarazem prymarnym w stosunku do innych celów, jakimi są: wgląd czy restrukturyzacja poznawcza.
PTSD a mózg w kontekście Sandplay Therapy
Zgodnie z badaniami naukowymi, trauma psychiczna może spowodować znaczące zmiany w aktywności i strukturze neurologicznej mózgu (Cozolino, 2004, Van der Kolk, 2014, Walsh i in. 2008). Procesy chemiczne zachodzące w mózgu osób po urazie psychicznym mają także wpływ na to, jak te osoby obchodzą się z innymi w ich codziennym życiu. Trauma wywołuje zaburzenia układu, prowadząc do nadreaktywności ciała migdałowatego i hipokampu w sytuacjach, które tego nie wymagają. Hiperczujność obserwowana u ofiar przemocy powoduje, że przechodzą one nazbyt szybko od bodźca do reakcji, bez możliwości intelektualnej oceny źródła swojego pobudzenia. To powoduje, że osoby te często reagują przesadnie i wprawiają innych w zakłopotanie.
Trauma wpływa również na strukturę mózgu. Wyniki obrazowania układu nerwowego metodą rezonansu magnetycznego (MRI) ofiar przemocy obrazują atrofię korową lub powiększenie komór mózgowych, mogącą prowadzić do obniżenia możliwości intelektualnych osób, które doświadczyły urazów. Podczas gdy osoby po traumie milczą, chroniąc swoją kruchą psychikę, wielu terapeutów używa protokołów, w których wymaga się od pacjentów, by opisali szczegółowo swoje traumatyczne przeżycia. Van der Kolk tak to opisuje: „Zasadniczo, słowa nie mogą zintegrować zdezorganizowanych odczuć i schematów działania, które tworzą najważniejszy rdzeń traumy… By terapia była skuteczna, musimy wykonać pewne działania, które zmienią sposób, w jaki ludzie regulują te podstawowe funkcje, co prawdopodobnie nie może zostać zrobione tylko przy użyciu słów i języka”. Sandplay Therapy znajduje tu zastosowanie. Metoda ta powoduje emocjonalne zaangażowanie poprzez kreatywność, która jest elementem spustowym uwalniającym emocje i dawne, zatarte, choć wciąż bolesne wspomnienia. Badenoch (2008) uważa, że Sandplay Therapy posiada: „znaczącą zdolność do pobudzenia, a następnie regulowania procesów limbicznych w prawej półkuli mózgu, która może być skutecznym sposobem na rozwiązanie bolesnych, zatrważających, dysocjacyjnych doświadczeń”.
Korzyści z Sandplay Therapy w leczeniu urazów psychicznych
Badania Boik i Goodwin, Carey, Ryce-Menuhin, Schaefer , Badenoch, Weinrib oraz Bradway pokazały wiele korzyści w stosowaniu terapii Sandplay. Poniżej przedstawiam te z nich, które wydają się mieć szczególne znaczenie w leczeniu traumy.
- Stosowanie Sandplay Therapy nie wymaga od pacjenta jakichkolwiek specjalnych zdolności, w tym także artystycznych. Terapia tą metodą jest możliwa dla osób o różnym poziomie intelektualnym oraz zróżnicowanych zdolnościach wglądowych. Pacjent tworzy sceny w piasku zgodnie ze swoimi możliwościami i zdolnościami. Sandplay ma zastosowanie zarówno w terapii dzieci, młodzieży, jak i dorosłych. Metodą tą można pracować tak z osobami indywidualnymi, jak i z parami czy rodzinami. Terapeuci grupowi stosują Sandplay zarówno w grupach osób o homogenicznej, jak i heterogenicznej strukturze i problematyce.
- Terapia Sandplay ułatwia wyrażanie treści nieświadomych i niewerbalnych treści emocjonalnych, a także ich psychomotoryczną i afektywną integrację. Pacjenci po urazach mogą szybciej uzyskać dostęp do treści nieświadomych podczas zabawy w piaskownicy, niż podczas linearnej analizy werbalnej. Terapia w piaskownicy ma również wyjątkową zaletę kinestetyczną. Fizyczna właściwość piasku i zabawa nim jest odpowiedzią na kojącą potrzebę doświadczeń sensorycznych wśród pacjentów cierpiących lub przeżywających kryzys. Terapia w piaskownicy pozwala na sensualne doświadczenie, które angażuje wszystkie zmysły. Sensoryczne doświadczenie dotykania i manipulowania piaskiem jest doświadczeniem terapeutycznym samym w sobie, powoduje „rozwiązanie języka”, uruchamiając i stymulując procesy wglądowe. Poprzez kreatywną projekcję pacjenci uzyskują gotowość do mówienia o swoich głęboko skrywanych problemach. Dotyk w psychoterapii był i jest kontrowersyjny szczególnie w przypadku pacjentów po takim urazie, jak molestowanie seksualne, tymczasem dotykanie piasku i rozmieszczanie figurek jest zarówno bezpieczne, jak i ma walory kinestetyczne, zwłaszcza dla osób, których wcześniejsze doświadczenia dotykowe były dla nich krzywdzące.
- Sandplay działa uspokajająco na osobę, która uczestniczy w procesie terapii, co jest szczególnie korzystne w przypadku dzieci i osób w kryzysie. Po ukończeniu obrazu, w mimice i gestach pacjenta można zauważyć wyraźne rozluźnienie, jego oddech staje się spokojniejszy, głos głębszy i modulowany. Ekspresywny walor Sandplay jest szczególnie istotny z punktu widzenia radzenia sobie z silnymi stanami napięcia, jak np. złość i ból, które można odreagować podczas terapii w piasku, bez obawy o konsekwencje. Piasek jest cierpliwy, umożliwia katharsis. Dopasowuje się do nas i nie da się go zniszczyć.
- Sandplay pozwala utrzymać terapeutyczny dystans poprzez symbolizację oraz projekcję problematyki pacjenta. W ten sposób terapeuta stwarza bezpieczną przestrzeń na odreagowanie, która może pomieścić każdy ładunek emocjonalny. Pacjenci używają symboliki do przedstawienia swoich problemów. Projektują intensywne emocje na figurki, które pozwolą im bezpiecznie odegrać te uczucia. Dzieci mogą rozmawiać o obrazie, o trudnościach obiektów w nim przedstawionych zamiast o własnych, minimalizując w ten sposób prawdopodobieństwo przeżywania wstydu czy poczucia winy. Dystans terapeutyczny tworzony podczas terapii sprawia, że klient czuje się bezpieczniej. Ta zamiana wewnętrznych obiektów w zewnętrzne, a także personifikacja emocji poprzez ich ukazanie w piaskownicy w postaci figur pełni funkcję terapeutyczną.
- Sandplay stwarza przestrzeń, w której osoba ma poczucie kontroli. Utrata emocjonalnej, psychologicznej, a nawet fizjologicznej kontroli jest jednym z najbardziej niepokojących skutków ubocznych kryzysu i konfliktu. Dlatego też tak często symptomem pourazowym jest także utrata kontroli emocji czy objawów somatycznych. Zarówno pojedyncze osoby, jak i całe rodziny przeżywające kryzys mają poczucie frustracji i strachu przed utratą kontroli. Podstawowy cel dla tych pacjentów to jej odzyskanie w procesie terapii. Niezbędna do tego jest relacja dostarczająca poczucia bezpieczeństwa i granic. Sandplay stwarza miejsce dla osób dorosłych, dzieci, par, rodzin i grup, w którym mogą na nowo doświadczyć poczucia kontroli. Daje to możliwość odzyskania jej wewnętrznego umiejscowienia oraz umożliwia na powrót przejęcie odpowiedzialności.
- Sandplay Therapy prowadzi do restrukturyzacji neurologicznej.
Badenoch wykazała, że dotykanie piasku stymuluje mózg, a budowanie w piaskownicy pobudza i reguluje procesy limbiczne w prawej półkuli mózgu, promując pionową integrację obydwu półkul. Po tym, jak obraz świata pacjenta zostaje stworzony w piaskownicy, rozmowa o tym skutkuje integracją obydwu półkul. Werbalizowanie doświadczenia ma miejsce w lewej półkuli mózgu, natomiast obrazy i uczucia z niego płynące odzwierciedlają pracę prawej. Integracja obu półkul wzmacnia i poszerza łączące je ciało modzelowate, co pozwala zwrotnie na większą regulację afektu. Badenoch wskazuje dodatkowo, że używanie figurek jako symboli, nawet bez użycia piaskownicy, przy równoczesnym rozmawianiu o doświadczeniu stymuluje obie półkule mózgu, tym samym wywołując zmianę. Badenoch (2008) pisze: „Kiedy skupiamy się na swoim ciele, piaskownica będzie oddziaływać na region limbiczny i korę mózgową, a następnie na obie półkule, które przemienią symbole w słowa”.
- Sandplay Therapy umożliwia skuteczną psychoterapię osób, których Ja uległo dysocjacji pod wpływem urazu psychicznego. Ludwig, pracująca z ofiarami molestowania seksualnego (2007) uważa, że różne stany ego znajdują w procesie Sandplay chronioną przestrzeń i bezpieczne miejsce, w które mogą zostać poprowadzone. Reddemann nazywa ten proces „kooperacją wewnętrznej rodziny”. W piasku podczas Sandplay dochodzi do głosu „kreatywne dziecko”, dla którego w życiu codziennym nie ma miejsca. Proces ten pozwala również ujawnić inne, dotąd spychane na drugi plan części Ja pacjenta. Jest to widoczne przede wszystkim u pacjentek, które bardzo mocno identyfikują się z agresorem.
Od niemal stu lat znana na świecie – od zaledwie kilku lat w Polsce, Sandplay Therapy jest metodą, która umożliwia terapeutom wielu modalności efektywniejszą pracę. Większość pacjentów przez wiele lat poszukuje drogi wyjścia z „labiryntu traumy”, budując wystarczający poziom motywacji, aby zmiana ta mogła się dokonać. Ważne, aby terapeuta mógł to spożytkować. Psychoterapeuci uczą się wielu rozmaitych technik i metod pracy z pacjentami. Jednak osoby z urazem psychicznym nie zostaną uleczeni przez technikę. Pamiętając o tym, iż psychoterapia jest przede wszystkim spotkaniem człowieka z drugim człowiekiem, możemy w bezpiecznej przestrzeni towarzyszyć pacjentowi w poszukiwaniu wyjścia z „labiryntu traumy”, aby mógł w końcu doświadczyć emocjonalnego zdrowienia – ze sobą samym i w sobie.
Bibliografia
Badenoch B., Being a brain-wise therapist: A practical guide to interpersonal neurobiology, New York, W.W. Norton & Company, 2008
Boik, B.L. & Goodwin, E.A, Sandplay therapy: A step-by-step manual for therapists of diverse orientations. New York: W.W. Norton & Company, 2000.
Bradway, K., Signell, K.A., Spare, G.H., Stewart, C.T., Stewart, L.H. & Thompson, C, Sandplay studies. Origins, theory and practice. San Francisco: C.G. Jung Institute, 1981.
Carey L, Sandplay with children and families, New Jersey: Jason Aranson Inc, 1999.
Cozolino L.J.: Neuronauka w psychoterapii. Zysk i Spółka, Poznań, 2004.
De Bellis M., Keshavan M., Shifflett H., Iengar S., Beers S., Hall J., Moritz G., Brain structures in pediatric maltreatment – related Post Traumatic Stress Disorder, Biological Psychiatry, 53 (11), 1066-1078, 2002.
Grawe K., Neuropsychotherapy, Hogrefe, Göttingen 2004,
Kalff, D., Sandplay. A psychotherapeutic approach to the psyche. Boston, Massachusetts: Sigo Press, 1980.
Perry B., Applying principles of neurodevelopment to clinical work with maltreated children, W: Traumatized youth in child welfare., New York, Guilford, 2006.
Van de Kolk B., The body keeps the score: Brain, Mind and Body in the Healing of Trauma, Viking Press, 2014.
Weinrib E., Images of the Self, The sandplay therapy process, Boston, Massachusetts: Sigo Press, 1983.
Agata Giza-Zwierzchowska – dr n. med., psycholog, psychoterapeuta; autorka publikacji z zakresu psychoterapii; certyfikowana terapeutka Sandplay Therapy (DGST), przewodnicząca szczecińskiego oddziału Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.
